Traitement et prévention

Traitement des problèmes d'alcool

Le traitement des malades constitue un axe essentiel des mesures contre l'alcoolisme et les exemples ne manquent pas pour en démontrer l'importance(1). Tous les pays européens possèdent des services spécialisés dans le traitement des buveurs dépendants et certains d'entre eux prennent aussi en charge la famille du malade. Mais l'offre de soins est très inégalement répartie en Europe. Il existe des pays et des régions, où les personnes en difficulté du fait de leur consommation ou de la consommation d'un tiers ont du mal à se faire suivre par un spécialiste.

Il est évident qu'il vaut mieux soigner que ne pas soigner, mais aucune forme de traitement n'est particulièrement supérieure à une autre. On a constaté que les traitements impliquant l'entourage familial du malade étaient plus efficaces(2). Pourtant, seule une minorité de buveurs consulte des structures spécialisées. Beaucoup ne recherchent aucune thérapie spécifique, ou n'en n'ont pas besoin, préférant décider seuls d'arrêter de boire ou de réduire leur consommation d'alcool. Ce choix résulte de facteurs personnels et sociaux et notamment, peut être, de la pression familiale exercée sur le buveur. Il n'en reste pas moins que la plupart des buveurs excessifs (et les membres de leur famille) sont en contact avec tout un ensemble de structures telles que les services de soins primaires, les systèmes d'aide sociale ou les employeurs. C'est là, quand un problème se manifeste, que l'alcoolisation pourrait être repérée et faire l'objet d'une prise en charge plus précoce qu'à l'accoutumée. C'est pourquoi il a semblé utile de distinguer les services de niveau primaire et les services de niveau secondaire(3).

Le niveau primaire comprend les équipes de soins primaires, les travailleurs sociaux et certains organismes non gouvernementaux. Le niveau secondaire inclut les unités et services de psychiatrie, les autres structures médicales et les services spécialisés dans le traitement des malades alcooliques. Nous pensons qu'une division du travail appropriée et une collaboration entre ces deux niveaux améliorerait l'offre de services.

Les principales missions des professionnels du niveau primaire sont les suivantes:

• identifier le problème d'alcool,
• définir l'aide la plus appropriée pour le buveur et sa famille,
• accorder cette aide aussi longtemps que possible,
• savoir quand et où chercher l'aide d'un spécialiste,
• continuer à soutenir le buveur avant, pendant et après ses démarches auprès du spécialiste,
• offrir un accompagnement approprié.

Les principales missions des professionnels du niveau secondaire sont les suivantes:

• informer, conseiller et soutenir les professionnels du niveau primaire,
• intervenir auprès du malade et de sa famille en tant que service consultatif qui donne un second avis,
• accepter l'intervention directe des professionnels du traitement et des soins,
• fournir des soins spécialisés, donner des avis médicaux et psychiatriques, offrir un accompagnement social intensif qui inclut, si nécessaire, l'hébergement du malade (Pattern and Range of Services).

Les interventions courtes

Dans de nombreux pays, on a mesuré l'efficacité des interventions courtes menées, dans le cadre de soins primaires, sur les hommes gros buveurs et sur les buveurs excessifs(4). Les interventions courtes sont une forme de prévention secondaire destinée à permettre aux consommateurs à risque d'arrêter de boire ou de diminuer leur consommation d'alcool. Les expériences montrent que cette forme d'action réussit à réduire les quantités d'alcool consommées, pour le plus grand bénéfice du buveur et de ceux qui l'entourent, sa famille en particulier. Mais elle n'est pas adaptée au buveur dépendant.

L'OMS a dressé une liste des compétences que tout professionnel travaillant dans un service de santé primaire devrait idéalement posséder(5). Bien que l'OMS se réfère principalement aux médecins et aux infirmières, cette liste concerne également l'ensemble des travailleurs sociaux :

1. savoir que la consommation excessive d'alcool se rencontre fréquemment et connaître les problèmes physiques, psychologiques et sociaux qui en découlent ;
2. reconnaître et évaluer les effets de l'alcoolisation du malade sur son conjoint et sur son entourage ;
3. être attentif au comportement du malade face à l'alcool ;
4. être capable d'identifier les différents signes physiques, psychologiques et sociaux d'un problème d'alcool ;
5. être capable de fournir, au moment opportun, une information précise sur l'alcool et ses risques au malade ou à sa famille ;
6. savoir faire la distinction, difficile, entre les différents niveaux d'alcoolisation : modérée, à risque, dépendance ;
7. être capable de gérer les manifestations physiques et les conséquences d'une alcoolisation aiguë ;
8. être capable de prendre en charge une histoire d'alcool ;
9. savoir reconnaître les signes d'une maladie alcoolique ;
10. savoir interpréter correctement les résultats de laboratoire ;
11. savoir choisir le mode d'action le plus approprié c'est-à-dire conseiller le malade ou l'orienter vers d'autres collègues ou structures spécialisées ;
12. être capable de prendre en charge un traitement ambulatoire.

Une stratégie d'intervention conduit généralement à distinguer plusieurs catégories de malades : les malades à orienter, les malades à surveiller, ceux qui font l'objet d'une intervention et enfin ceux qui font l'objet d'un suivi.

L'entourage familial

Il est donc clair que les membres d'une famille touchée par l'alcool sont en droit de recevoir un soutien adapté, à la fois pour les aider à affronter la situation et, en ce qui concerne les enfants, pour diminuer les risques de séquelles psychologiques ultérieures.

Le projet de soin de santé primaire de l'OMS :

L'OMS soutient actuellement un projet international d'aide aux familles touchées par l'alcool et la drogue. Les bases de ce projet reposent sur les constats suivants :

• L'entourage proche d'une personne alcoolique ou droguée est victime d'un stress chronique qui peut conduire à la maladie.
• Les proches sont fortement réactifs face à un problème d'alcool ou de drogue.
• Certaines des stratégies d'adaptation mises en place par l'entourage sont plus efficaces que d'autres pour réduire les risques de maladie.
• Certaines des stratégies d'adaptation mises en place par l'entourage sont plus efficaces que d'autres pour influencer la prise d'alcool ou de drogue du malade.

Figure 5 : Organisation Mondiale de la Santé - Stratégie de base pour une intervention précoce(6)

• L'efficacité de ces stratégies d'adaptation dépend des moyens de l'entourage.
• Les professionnels qui travaillent dans les structures de santé primaire peuvent apporter leur soutien à la famille de manière à réduire ses risques de maladie et à diminuer la consommation d'alcool ou de drogue de la personne dépendante(7).

Une démarche évidente consiste à renforcer les facteurs de protection qui peuvent subsister dans la famille et ainsi, développer sa résistance. Pour y parvenir, il est capital d'aider le conjoint non buveur à garder des liens solides avec ses enfants. Il faut également aider l'entourage à ne pas perpétuer (involontairement) l'alcoolisation du buveur par une attitude inadaptée.

En ce qui concerne le contenu des programmes d'assistance aux familles, nous pouvons ici suggérer quelques pistes:

• Aider à gérer son stress, à développer son assurance et son amour-propre.
• Informer les membres de la famille, déroutés par l'incertitude et l'imprévisibilité de la vie en compagnie d'un buveur, de l'existence de problèmes spécifiques liés à la consommation d'alcool. Accroître leur compréhension de ces problèmes.
• Aider et conseiller sur les moyens de faire face.
• Donner aux enfants la possibilité de parler de leurs émotions, de leurs peurs et de leurs espoirs. Ils devraient pouvoir s'adresser à un interlocuteur de confiance, dans un environnement sécurisant. Le conjoint peut toujours trouver de l'aide auprès d'un centre spécialisé ; cette démarche est souvent le prélude à une acceptation des soins par le buveur. Mais les enfants, en revanche, sont exclus de ce type d'aide car rien n'existe pour les guider vers les centres. Il faudrait mettre à la disposition des autorités compétentes, services sociaux et écoles par exemple, un répertoire des structures de soins et de conseil susceptibles d'aider les enfants.

Niveau moyen de consommation d'alcool

Dans toute population, il existe manifestement une corrélation entre le niveau moyen de consommation d'alcool et les effets négatifs qui en résultent : une consommation plus élevée par habitant tend à coïncider avec des dommages plus importants, et inversement(8). En France, la période 1980-1992 illustre les bénéfices d'une réduction générale de la consommation d'alcool. Comme on peut le constater ci-dessous, cette réduction s'est accompagnée d'une diminution du nombre des buveurs excessifs. Entre 1981 et 1991, l'alcoolisme et la cirrhose chez les 15-64 ans ont diminué de 33% chez les hommes et de 36% chez les femmes. Les décès par accident de la route (5-64 ans) ont diminué de 14% et les cancers des voies respiratoires supérieures de 19% chez les hommes, mais ils ont augmenté de 8% chez les femmes(9).

L'explication de ce phénomène vient en partie du fait qu'une consommation excessive d'alcool accroît tout à la fois la probabilité et la gravité des dommages occasionnés par la boisson et que les populations dont la consommation moyenne est faible auront une proportion plus faible de buveurs excessifs, et inversement.

Figure 6 (9)

Il n'y a pas de raison de penser que les problèmes au sein des familles ne suivent pas cette règle. A toute chose égale, les pays à faible consommation d'alcool devraient être ceux chez qui l'alcool est le moins destructeur pour les familles et vice versa.

Il est donc important que les gouvernements des Etats membres prennent conscience du fait que toute initiative, ou absence d'initiative, qui provoque une hausse de la consommation nationale d'alcool est susceptible d'accroître les problèmes familiaux, médicaux et sociaux.

Figure 7 (10)

Cependant, et comme nous l'avons souligné plus tôt, le niveau de consommation par habitant n'est pas le seul facteur de gravité : il y a aussi le mode de consommation. En fait, certaines études ont montré une corrélation plus forte entre les problèmes familiaux et la fréquence de l'alcoolisation que l'importance du niveau de consommation en tant que telle(11).

Fort heureusement, certaines mesures permettent de gérer les problèmes posés par la consommation l'alcool - par exemple, le contrôle du prix de l'alcool.

Prix et taxation comme moyen de contrôle

Des études ont été menées, dans de nombreux pays européens, sur l'influence d'une variation des prix sur la consommation d'alcool (Belgique, Danemark, Allemagne, Finlande, France, Irlande, Pays-Bas, Portugal, Espagne, Suède et Royaume-Uni). Des études similaires ont également été entreprises en Amérique du Nord(12). Leurs principales conclusions indiquent que :

• L'alcool se comporte fondamentalement comme n'importe quelle autre marchandise. Si les prix augmentent, sa consommation baisse et si les prix baissent, sa consommation augmente - à l'exclusion de toute autre variation.
• Les effets d'une variation des prix sont accentués ou affaiblis par une variation concomitante des revenus disponibles.
• L'élasticité des prix n'est pas la même partout, à toutes les époques ni pour toutes les boissons. En particulier, le prix de la boisson traditionnellement la plus courante (comme le vin dans les pays producteurs de vin, etc...) a tendance à être beaucoup moins élastique que celui des autres boissons.
• L'accroissement des taxes sur les alcools provoque généralement l'accroissement des revenus de l'Etat.
• Les gros buveurs, et même les buveurs dépendants, sont au moins autant influencés -sinon plus - par une variation des prix que les buveurs modérés.

Cette dernière remarque contredit la thèse souvent émise par les représentants de l'industrie alcoolière, selon laquelle une augmentation du prix de l'alcool ne ferait que pénaliser les consommateurs modérés et responsables sans avoir aucun effet sur les gros buveurs et les buveurs excessifs. Elle va aussi à l'encontre de l'affirmation selon laquelle l'augmentation des prix n'imposerait qu'une charge supplémentaire aux familles de buveurs(13).

Rien ne prouve que les taxes sur les alcools pèsent plus lourdement sur les personnes démunies. L'article scientifique le plus récent sur ce sujet conclut :

• La thèse selon laquelle la taxation de l'alcool serait sans rapport avec la santé publique est, dans les faits, indéfendable. Les preuves sont claires : à toute chose égale, la consommation d'alcool d'une population sera influencée par les prix, le plus souvent d'une manière significative. En outre, puisque les gros buveurs seront touchés au même titre que les buveurs plus modérés, la variation des prix se traduira vraisemblablement par des changements dans la prévalence des problèmes liés à cette consommation.»(14)

Il convient de noter ici que la Commission Européenne a déjà accepté le principe selon lequel les taxes sur l'alcool ont une dimension de santé publique. Les taux minimum de taxation sur les produits alcooliques proposés à l'origine ont été augmentés de 10% pour tenir compte de cet aspect sanitaire. La Commission a jugé que cette décision permettra à chaque Etat membre de fixer son propre niveau de taxation sur les substances qui peuvent affecter la santé de sa population.

Argumentant sur la nécessité de réduire les déficits budgétaires, le Livre Blanc de la Commission, Croissance, compétitivité et emploi », note que :

• l'augmentation des droits indirects sur le tabac et l'alcool procure une source de revenus supplémentaires, offre un moyen de prévenir des problèmes sociaux très répandus et peut aider la Sécurité Sociale à faire des économies (en réduisant la nécessité de soigner le cancer et les maladies dues à l'alcool) ».

Les stratégies de lutte contre l'alcoolisme élaborées lors de la récente conférence de Paris Santé, Société et Alcool», ont prévu de promouvoir la santé en contrôlant l'accessibilité à la boisson, pour les jeunes gens par exemple, et en jouant sur le prix des boissons alcooliques, à travers les taxes notamment ». Cette décision a été approuvée par tous les Ministres de la Santé des 49 Etats membres de l'OMS Europe et par tous les Etats membres de l'Union Européenne, à une seule exception près.

Disponibilité matérielle et légale

Sur le plan international, nombreux sont les indices qui prouvent que la disponibilité physique et légale de l'alcool tend à favoriser une hausse de sa consommation et inversement(15). Par disponibilité, nous entendons l'emplacement et la densité des points de distribution, les horaires de vente, les licences et les limitations d'accès telles que l'âge légal de consommation d'alcool.

Les limitations, ou leur absence, sont vraisemblablement le reflet de la culture et des besoins de chaque pays, aussi n'est-il pas question ici de suggérer un quelconque projet pouvant ou devant s'imposer indifféremment à tous les Etats membres de l'Union Européenne. Mais nous voudrions souligner qu'une disponibilité plus grande de l'alcool risque de provoquer une hausse simultanée de sa consommation et des problèmes dérivés, familiaux notamment, en particulier dans les pays nordiques qui semblent actuellement s'orienter vers une dérégulation de la vente d'alcool. Les limitations actuelles peuvent donc être vues comme des garde-fous qu'il serait bien imprudent de lever.

Âge légal d'achat et de consommation d'alcool

La précédente remarque s'applique tout particulièrement à la question de l'âge légal fixé pour l'achat et la consommation d'alcool. Il n'existe aucune uniformité sur ce point dans l'Union Européenne (voir Annexe 4) et la variété des limitations reflète sans doute les différences culturelles de comportement vis-à-vis de l'alcoolisation des enfants et des jeunes.

On entend souvent dire dans les pays nordiques qu'il est préférable, pour les parents, d'initier précocement leurs enfants à l'alcool dans le cadre familial. L'idée est largement répandue qu'il s'agit là d'une pratique courante dans les pays producteurs de vin et que c'est une forme de prévention de l'abus d'alcool.

Ces suppositions sont fausses car les pays producteurs de vin ont toujours eu les taux les plus élevés de consommation et de maladies liées à l'alcool. Les faits en provenance des pays nordiques eux-mêmes, suggèrent qu'une alcoolisation régulière précoce augmente, plus qu'il ne le réduit, le risque de devenir plus tard un buveur excessif et à problèmes. Une étude américaine récente a montré que les enfants qui commencent à boire régulièrement dès l'âge de 13 ans courent quatre fois plus de risque de devenir des buveurs excessifs que ceux qui ne débutent qu'à 21 ans ou plus(16). Une étude allemande aboutit aux mêmes conclusions(17).

Il ressort de ces études, une nouvelle fois encore, que les limitations actuelles imposées à la fois par les parents et par l'Etat constituent des barrières de protection qu'il serait imprudent d'affaiblir ou de lever. En fait, tout prouve qu'il faudrait les renforcer.

Il est intéressant de noter, à ce propos, que l'attitude des Français a évolué et que les parents sont désormais plus réticents que leurs prédécesseurs et leurs contemporains britanniques à initier précocement leurs enfants à l'alcool(18). L'Espagne a également connu un débat sur les bienfaits d'un retardement du début de la consommation régulière d'alcool et le gouvernement régional de Galice a présenté un projet de loi qui classe l'alcool et le tabac parmi les drogues et porte l'âge légal de leur achat à 18 ans. L'âge légal dans le reste de l'Espagne est de 16 ans. On dit aussi que le gouvernement allemand envisage la possibilité de porter l'âge légal d'achat d'alcool à 18 ans.

Le contrôle de l'alcoolisation routière

Il est bien évident que les mesures destinées à réduire les accidents de la route dus à l'alcool bénéficient aux familles comme à la société toute entière. Chaque année en Europe, 45.000 personnes environ meurent sur la route et 1,6 million sont blessées. Près de 19% des accidents et 22% des accidents mortels sont liés à l'alcool(19).

De tels traumatismes peuvent, bien sûr, avoir un effet dévastateur sur le plan familial. Dans certains pays, les familles de victimes sont au premier plan des campagnes contre l'alcool au volant et jouent un rôle crucial dans la sensibilisation de l'opinion publique.

Autre mesure importante contre l'alcool au volant : la prise en charge et le traitement des délinquants à haut risque », c'est-à-dire des conducteurs identifiés comme de probables buveurs excessifs. Dans nos sociétés modernes et motorisées, une condamnation pour conduite en état d'ivresse est l'indice fréquent d'une consommation problématique d'alcool. Au fur et à mesure que la répression routière se renforce, on constate classiquement, qu'une grande partie des buveurs ordinaires cesse de s'alcooliser avant de prendre le volant et qu'une proportion de plus en plus importante des contrevenants est formée de gros buveurs réguliers ou de buveurs dépendants. Cette tendance est particulièrement marquée dans les pays d'Europe du Nord où près de deux tiers des conducteurs condamnés pour conduite en état d'ivresse présentent des signes biologiques manifestes d'alcoolodépendance. Un grand nombre d'études montrent amplement combien les buveurs excessifs sont des conducteurs particulièrement dangereux, responsables d'un nombre démesuré d'accidents de la route, de décès et de blessures(20).

Le point fondamental des mesures qui visent les délinquants à haut risque », c'est l'interdiction faite à cette catégorie de conducteurs de reprendre le volant tant que les autorités n'ont pas jugé que leurs habitudes d'alcoolisation ne présentaient plus de danger pour les autres usagers de la route. On peut également les obliger à entreprendre un traitement.

Cette formule permet d'intervenir assez tôt dans le problème d'alcool du buveur. En raison de l'importance du permis de conduire dans la société moderne, elle incite fortement les conducteurs concernés à modifier leur comportement. Si l'objectif reste d'améliorer la sécurité routière, il n'en est pas moins vrai que les familles sont aussi directement bénéficiaires de ce type d'action.

Ce système d'éducation/réhabilitation des conducteurs en état d'ivresse est déjà appliqué dans les pays du nord de l'Union (par exemple en Allemagne, en Suède, au Royaume-Uni) mais semble quasiment inconnu dans les pays du sud.

Prévention de l'alcoolisme sur les lieux de travail

L'argument est identique en ce qui concerne la prévention de l'alcoolisme sur les lieux de travail. Bien qu'on puisse associer alcoolisme avec chômage et exclusion sociale, la majeure partie des buveurs excessifs ont, en fait, un emploi rémunéré. On considère qu'entre 10 à 30% des salariés européens ont un problème d'alcool(21). Certains secteurs d'activité, certaines professions sont très exposés et l'alcool peut, naturellement, entraîner une baisse de productivité et des problèmes de sécurité dans l'entreprise. Le lieu de travail constitue donc un cadre particulièrement approprié pour identifier et aborder les problèmes d'alcool, ce dont peuvent tirer avantage les familles des salariés.

Publicité et parrainage

La Charte Européenne sur la consommation d'alcool stipule que : tous les enfants et adolescents ont le droit de grandir dans un environnement aux risques réduits, à l'abri des conséquences néfastes de la consommation d'alcool et , dans la mesure du possible, de la promotion des boissons alcoolisées ».

La plupart des codes de bonne conduite interdisent aux publicités pour l'alcool de cibler spécifiquement les mineurs mais l'ubiquité du message publicitaire est telle que ces derniers risquent difficilement d'y échapper. Il a d'ailleurs été démontré que les jeunes enfants eux-mêmes connaissaient les publicités alcooliques et qu'ils avaient tendance à les retenir(22). Grâce au sponsoring sportif, au parrainage de grands événements et de concerts de musique particulièrement attractifs, les producteurs d'alcool laissent peu de chance aux jeunes d'échapper à leur communication publicitaire. Nous savons également que l'alcoolisation précoce et la probabilité de développer des problèmes d'alcool à l'âge adulte sont étroitement liées aux idées préconçues et positives sur la consommation d'alcool, idées précisément reprises par la publicité(23).

Nous avons croisé les résultats d'études scientifiques s'intéressant aux effets de la publicité sur la consommation d'alcool. Certaines concluent à son impact réel, bien que relativement faible en comparaison avec l'influence des prix ou des revenus. D'après ces études, il semble qu'une baisse de 10% des messages publicitaires puisse entraîner une diminution de plus de 1% de la consommation(24). On ne peut raisonnablement pas s'appuyer sur ces résultats pour prédire les effets d'un bouleversement législatif tel que l'interdiction de la publicité pour l'alcool. Cependant, d'autres études(25) ont montré que les niveaux de consommation étaient plus bas dans les pays où la publicité pour l'alcool était interdite à la radio et à la télévision.

Il faut donc, à l'évidence, appuyer la stratégie d'action proposée par la Charte Européenne aux Etats membres : Mettre en oeuvre des réglementations strictes, tenant compte des limitations ou interdictions existantes dans certains pays, concernant la publicité directe et indirecte en faveurs des boissons alcoolisées, et faire en sorte qu'aucune forme de publicité ne vise expressément les jeunes, par exemple en établissant un lien entre alcool et sport ».

Education et information

Les études prouvent que l'éducation et l'information seules ont souvent peu d'efficacité et que les stratégies éducatives doivent être couplées à d'autres mesures, en particulier celles ayant un impact direct sur l'environnement du buveur(26). Mais l'on peut aussi objecter qu'il serait difficile de faire accepter ce genre d'interventions sans l'aide d'une démarche éducative et informative préalable.

En outre, ces sujets déclenchent généralement ce que nos amis portugais appellent la pratique d'une politique de l'autruche » : En ce qui concerne l'alcool et la famille au Portugal, nous pourrions résumer la situation en ces quelques mots : indifférence, ignorance, honte. Dans les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, sans parler du grand public, nous avons noté une tendance à préférer ignorer les faits. La plupart ne connaissent pas la terrible étendue du mal ni les souffrances qu'il entraîne. »

Cette réaction n'est évidemment pas le fait du seul Portugal. Il est indispensable d'accroître la sensibilisation à ces problèmes dans toute l'Europe, auprès du public et des politiques comme auprès des individus et des organismes concernés par le bien-être de la famille.

L'école

L'école joue un rôle important dans l'éducation et l'information sur l'alcool. On sait que les programmes pédagogiques peuvent améliorer les connaissances et influencer l'état d'esprit d'un individu mais qu'ils n'entraînent pas de grands changements dans son comportement. On ne devrait donc pas les considérer comme une panacée(27). Leur efficacité semble pourtant plus grande s'ils sont basés sur une approche par les pairs et s'ils cherchent à développer les aptitudes sociales, c'est-à-dire comment prévoir les situations d'alcoolisation et comment résister à la pression sociale qui incite à consommer(28).

Cependant, l'importance de l'école ne se résume pas au seul enseignement. L'école peut se concevoir aussi comme un terrain de promotion de la santé, dont la connaissance du risque alcool est l'une des composantes.

Les établissements scolaires sont également des employeurs et ils peuvent, à ce titre, tirer avantage des mesures de prévention de l'alcoolisme sur les lieux de travail. Il faut également mentionner la consommation d'alcool dans les bâtiments de l'école et à l'occasion des fêtes scolaires. Enfin, dans la mesure où l'alcoolisation parentale peut retentir négativement sur les performances de l'enfant et sur sa fréquentation scolaire, il est indispensable que les conseillers d'éducation soient conscients de cette éventualité et sachent comment l'aborder.

Les influences familiales

Les liens soulignés entre structure familiale et problèmes liés à l'alcool suggèrent que toute mesure favorisant la stabilité des mariages, ou du moins la stabilité des unions entre adultes, est susceptible d'avoir des effets bénéfiques. A l'inverse, les mesures qui fragilisent cette stabilité peuvent indirectement favoriser les problèmes liés à l'abus d'alcool.

References:

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2. W. Miller : The Effectiveness of Alcohol Treatment. What Research Reveals in Treating. Addictive Behaviour, 1986
3. The Pattern and Range of Services for Problem Drinkers. Rapport de Advisory Committee on alcoholism. DHSS and the Welsh Office. 1979
4. G. Edwards et al : Alcohol Policy and The Public Good. Oxford University Press. 1994
5. B. Ritson : Community And Municipal Action on Alcohol. Publications OMS, Séries Européennes, n° 63, 1995
6. J. Orford : Drug and Alcohol Review, vol 13, n° 4, 1994
7. G. Edwards et al : Alcohol Policy and The Public Good. Oxford University Press. 1994
8. La Santé en France 1994. Haut Comité de la Santé Publique. Ministère de la Santé, des Affaires Sociales et de la ville. Paris. 1996
9. Ibid.
10. E. Österberg : Alcohol Related Adverse Social Consequences within the European Union in T.J Peters (ed) Alcohol Misuse : A European Perspective, Harwood Academic Publishers, 1996
11. D'après les statistiques Eurostat et les statistiques de B.L.R.A. Statistical Handbook. 1998
12. G. Edwards et al : Alcohol Policy and The Public Good. Oxford University Press. 1994
13. Alcoholic Beverages and European Society. Amsterdam Group. 1993
14. G. Edwards et al : Alcohol Policy and The Public Good. Oxford University Press. 1994
15. Alcohol - Less is Better. Publications OMS, Séries européennes, n° 70, 1996
16. B. Grant & D. Dawson : Age at Onset of Alcohol Use and its Association with DSM-IV Alcohol Abuse and Dependence : Results for the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. Journal of Substance Abuse, vol 19, 1997
17. C. Nelson & H.U Wittchen : DSM-IV alcohol disorders in a general population sample of adolescents and young adults. Addiction, vol 93, n° 7, juillet 1998
18. J. Van Reek et al : Alcohol Consumption and Correlation Among Children in the European Community. International Journal of Addiction, 29 (1), 1994
19. Reducing Traffic Injuries Resulting from Alcohol Impairment. European Transport Safety Council. Bruxelles, janvier 1995
20. J. Dunbar et al : Drinking and Driving : Success of Random Breath Testing in Finland. BMJ, 11, juillet 1987
21. M. Nilson-Giebel : Drinking Practices of Specific Categories of Employees. OMS Europe. 1990
22. G.B. Hastings et al : Is Alcohol Advertising Reaching The People It Shouldn't Reach ? Health Education Journal, vol 51 (1), 1992
23. B.A. Christiansen et al : The Differential Development of Adolescent Alcohol Expectancies May Predict Adult Alcoholism. Addictive Behaviours, 10 (3), 1985
24. C. Godfrey : Chapitre 9 de G. Edwards & M. Lander. Addiction ; processes of change. Oxford Medical Publications, 1994
25. S.H. Saffer : Alcohol Advertising Bans and alcohol Abuse : an International Perspective. Journal of Health Economics, 10, 1991
26.G. Edwards et al : Alcohol Policy and The Public Good. Oxford University Press. 1994
27. Ibid.
28. C. Perry et al : Who Collaborative Study on Alcohol Education and Young People Outcomes of a Four Pilot Study. International Journal of Addictions, 24 (12), 1989